Sanità post-Covid, cosa ci aspetta? Come imparare da quello che è accaduto?

Parliamo di crescenti deficit delle Asl e delle Aziende Ospedaliere. Strumenti di governance e controllo aziendale: nuove proposte per vecchi problemi.

Il Servizio Sanitario Nazionale (SSN) è nato con la Legge 833 del 1978 dalle ceneri delle vecchie mutue e nel 1992 è stato innovato con la aziendalizzazione (Legge De Lorenzo).

Il problema attuale del SSN a distanza di oltre 40 anni dalla sua istituzione sono i continui disavanzi annuali di gestione ed i massivi debiti accumulati soprattutto nelle Regioni meridionali.

Sanità italiana: il caos della privatizzazione

La privatizzazione del pubblico impiego a nostro giudizio ha contribuito aggiungendo confusione giuridica all’ accumulo di deficit crescenti e questo ha creato e sta creando notevoli problemi di finanza pubblica e contemporaneamente difficoltà all’ approvvigionamento di servizi sanitari pubblici per i Cittadini malati.

A partire dal federalismo sanitario costituzionale del 2001, la organizzazione/gestione della sanità italiana è totalmente in mano alle Regioni, ma gli strumenti di controllo della contabilità aziendale sono obsoleti e sicuramente non in linea con le attuali esigenze di finanza e controllo della economia.

In particolare, le spese sono spesso senza controllo e gli stessi Revisori dei Conti non esercitano gli stessi effetti di controllo stringenti e puntuali che un tempo esercitava la Corte dei Conti.

Siamo nella situazione nella quale ci sono singole e grandi Asl che hanno bilanci di spesa annuali per oltre 2 miliardi di euro e la cui governance attuale non prevede un benché minimo interlocutore decisionale che affianchi il vero Monarca Assoluto che è il Direttore Generale (per esempio un CDA o un Consiglio di Sorveglianza).

La scelta del Direttore Generale

Il Direttore Generale viene scelto solo e soltanto nella rosa dei tecnici di comprovata fiducia politica del Governatore Regionale e della sua Giunta, con un passaggio formale e spesso non sostanziale in Commissione Sanità Regionale: i nomi dei Direttori Generali sono sempre quelli, sono sempre loro e questo desta sospetti.

Ne deriva che spese anche ingenti vengono decise monocraticamente dal Direttore Generale ed il controllo regionale e statale è debole, solo a posteriori e per di più spesso anche a distanza di anni!

Serve, pertanto, un cambio repentino e brusco nel sistema di governance e controllo di questi centri pubblici di spesa: si potrebbe mutuare il sistema in vigore per le società quotate in Borsa per la auspicata necessità di tenere sotto controllo e vigilanza i sudati risparmi degli italiani.

Dopo la pandemia: proposte per una sanità post-covid

Oggi gli effetti di questa politica sanitaria confusa ed inefficace è sotto i nostri occhi ed è amplificata enormemente dagli effetti della pandemia Covid: ospedali con sempre meno posti letto per acuti, ambulatori scarsi e strapieni, territori desertificati sanitariamente, pronto soccorsi affollatissimi, liste di attesa chilometriche.

Parallelamente si assiste dal punto di vista contabile-economico nelle Asl ed Aziende Ospedaliere alla crescente crescita delle spese per acquisto di forniture di beni e servizi ed alla contrazione progressiva numerica (ed invecchiamento contestuale) del personale SSN ed alla sua giovanile precarizzazione: oltre 3000 medici SSN nell’ ultimo anno sono usciti dal SSN volontariamente o per pensionamento anticipato o per dimissioni.

A nostro giudizio, sono necessari, pertanto, con urgenza nuovi meccanismi di governance aziendale e di controllo contabile e finanziario del nostro SSN regionale con forti correttivi e non solo di facciata: solo così si potrà reggere alla sfida della bassa demografia ed alla impennata costante dei malati anziani e polipatologici cronici.

Corruzione e attività “masso-mafiose”

Uno dei nodi più importanti nella crisi crescente del SSN è sicuramente la crescente esponenziale della corruzione e di quelle che si possono definire “attività masso-mafiose”, corruzione sempre più scientifica e difficile da arginare e sempre più legata alla attività dei colletti bianchi e della zona grigia che galleggia intorno alla criminalità organizzata mafiosa: esiste, infatti, un urgente bisogno da parte di queste realtà criminali di riciclare annualmente i tanti miliardi di euro che accumulano soprattutto nel narcotraffico internazionale.

Sulla carta, tutte le strutture pubbliche del SSN svolgono la loro attività nel rispetto degli indirizzi concordati di programmazione regionale e di affidamento di budget ed attualmente la Regione svolge a posteriori i controlli sulla modalità di svolgimento delle attività sanitarie, tecniche ed amministrative delle loro Asl.

Quindi il sistema di controllo e monitoraggio delle  aziende sanitarie trova quindi fondamento nei documenti di programmazione regionale dei vari Piani Sanitari Regionali (PSR) ed al Ministero della Salute residua solo un ruolo molto ma molto limitato in questo campo se non inesistente così come al Ministero della Economia e Finanza (MEF) nella erogazione delle risorse pubbliche disponibili.

Debiti accumulati da Asl e Regioni

A complicare la vicenda ci sta la questione del ripiano dei debiti accumulati da Asl e Regioni (piani di rientro).

Il nodo al nostro giudizio è la estrema lontananza tra il punto dove si creano e si accumulano quindi i disavanzi annuali ed debiti complessivi dei singoli centri di spesa periferici e l’ area di controllo del MEF e del Ministero della Salute: infatti, i Revisori dei Conti e la Corte dei Conti arrivano spesso troppo tardi e la attività repressiva della polizia giudiziaria e della magistratura ordinaria sono necessariamente lente e non capillari, ma a macchia di leopardo, in relazione soprattutto alla vastità del fenomeno.

La nostra proposta si basa, quindi, su una modifica legislativa sostanziale dei meccanismi di controllo e di governance delle Aziende Asl e degli Ospedali/Policlinici, partendo da una nuova governance aziendale e sull’ impiego di un nuovo sistema dei controlli non più a posteriori, ma dinamico e contestuale e basato sul ricorso a grandi soggetti privati di notevoli dimensioni economiche e solvibilità come le società di certificazione dei bilanci, così come succede già adesso senza scandalizzarci troppo per le Società quotate in Borsa a tutela del risparmio pubblico.

Sanità post-Covid: tre passi per cambiarlo

Il primo passo sarà quindi dato dalla obbligatorietà ex Lege di società di rilevanti dimensioni del settore per ogni Azienda dotata di personalità giuridica (Asl, Ospedali, Policlinici) con la necessità di effettuare una costante due diligence dei bilanci aziendali almeno a ritroso per un quinquennio.

Dunque il meccanismo della Certificazione Obbligatoria di Parte Terza dei Bilanci (COPTB) si basa sulla grande solvibilità per dotazione di capitali proprie delle società certificanti e sulla contestuale possibilità di escussione da parte dello Stato di apposite fidejussioni bancarie o assicurative (previste in sede di gara). Queste basi sono a protezione della collettività per la eventuale rifusione di danni a vantaggio della collettività in caso di dolo o colpa grave. Tale meccanismo sostituisce/integra il meccanismo dei Revisori dei Conti attualmente esistente che è palesemente inefficace.

Il secondo passo, in chiave antiriciclaggio di capitali di provenienza illecita, si basa sulla obbligatorietà ex Lege in tutte le Regioni e Provincie Autonome.

Ossia relativamente a tutti i soggetti privati accreditati a vario titolo con il SSN, di produrre preventivamente ed annualmente – al fine di accedere al finanziamento regionale – regolari e valide certificazione antimafia prefettizie, da esibire sul proprio sito web unitamente a valida e trasparente visura camerale storica per la consultazione pubblica ove sia palese che i soci proprietari della attività privata sanitaria accreditata con il SSN non siano in alcun modo schermati da società fiduciarie o anonime (italiane o estere).

Il principio alla base di questa innovazione è la assoluta trasparenza amministrativa, vera e non di facciata, estesa alla proprietà, nonché l’ obbligo di un bilancio periodicamente validato e certificato da parte terza adeguatamente solvibile a garanzia della collettività.

Sanità post-Covid: conoscere per deliberare

Il terzo passo, altrettanto importante, prevede ex Legge una nuova ed innovativa Governance aziendale (ASL, Aziende Ospedaliere, Policlinici Universitari, Fondazioni pubbliche e private che amministrano enti pubblici sanitari, IRCCS) che vada al di là ed al di sopra del meccanismo obsoleto ed inefficace del Commissariamento Governativo.

Ma che, d’altra parte, preveda la piena responsabilizzazione della Regione e dei suoi cittadini mediante una attiva partecipazione trasparente e democratica nonché reale agli organi di gestione deliberativi. Il principio della nuova Governance è “CONOSCERE PER DELIBERARE”.

In questo nuovo meccanismo noi pensiamo ad un Consiglio di Amministrazione (CDA) elettivo con rappresentanti di lavoratori votati all’ interno, dei ministeri MEF e Salute, della Regione e del Comune: tra i poteri del CDA, soprattutto quello di autorizzare spese proposte dal DG oltre certe soglie, come avviene nel sistema bancario per esempio.

Oppure, in alternativa addirittura sul modello della industria automobilistica tedesca, pensiamo ad un modello di Dual Governance che affianchi ad uno snello ed agile CDA (elettivo), un più rappresentativo Consiglio di Sorveglianza anch’esso elettivo e designato.

A valle di questi organi collegiali, noi prevediamo sempre la figura gestionale del Direttore Generale con ampi poteri privatistici di gestione ed indicato dalla Regione e per i Policlinici congiuntamente da Regione ed Università cosiccome avviene adesso.